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検査の事前受付（医療機関向け）

2024年4月19日掲載

検査名称		必要書類(１)	必要書類(２)※2	必要書類(３)※3
放射線診断	MRI	放射線画像診断・治療申込書	MRI造影問診同意説明書	診療情報提供書
	CT　※1	放射線画像診断・治療申込書	CT造影問診同意説明書	診療情報提供書
	RI(核医学)	放射線画像診断・治療申込書	核医学検査同意書	診療情報提供書
	一般	放射線画像診断・治療申込書		診療情報提供書
	マンモ	放射線画像診断・治療申込書		診療情報提供書
放射線治療		放射線画像診断・治療申込書		診療情報提供書
骨密度測定		放射線画像診断・治療申込書		診療情報提供書
腹部超音波検査		放射線画像診断・治療申込書		診療情報提供書
上部消化管内視鏡検査		上部消化管内視鏡検査予約申込書		診療情報提供書

※1　心臓(冠動脈)CTは、事前に循環器内科の診察が必要です。まずは診察予約をお取り下さい。

※2　CT（造影）、MRI（造影）、RI（核医学）検査は、患者さんの同意書が必要です。
　　患者さんへ必要事項をご説明の上で問診票・同意書に記載し、事前にFaxをお願いいたします。
　（問診票・同意書は当院からの予約票ご返信時に、併せて送付させていただきます）

※3　「診療情報提供書」も事前にFAXいただけますとより円滑に予約が可能です。

生理学的検査（心エコー、頸動脈エコー、ホルター心電図、トレッドミル負荷心電図、血圧脈波検査）は外来診療を通してご依頼いただけます。

検査結果報告は、患者様へ手渡しとさせていただきます。

・生検結果や後日の報告等は、地域医療連携室より郵送・FAXにてご報告いたします。